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来場希望日時	第1希望日時時間第2希望日時時間毎週水曜日（定休日）並びに、直近2日以内のご予約を希望されるお客様は、直接展示場までお電話にてご予約ください。 ※候補日を2つご指定ください。なお、毎週水曜日は定休日となっております。 ※申込み日より2日後以降（1ヶ月以内）でご選択ください。
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フリガナ	セイメイ
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マンションアパート
これまでアキュラホームのモデルハウスにご来場された事がありますか？	初めてこの展示場に来場したことがある他の展示場に来場したことがある他の展示場に来場したことがあるを選択された方は下記に記載ください。（任意）「初めて」とお答えいただいたお客様ご紹介者様はいらっしゃいますか？スーモカウンターの紹介紹介者がいる紹介者はいない紹介者のお名前「この展示場に来たことがある」「他の展示場に行ったことがある」とお答えいただいたお客様いつ頃いつ頃ですか？ 1ヶ月以内 3ヶ月以内半年以内 1年以内 1年以上前今はどの様な状態ですか？既に契約済み現在お打合せ中特に進展なし
ご希望のサービスを選択してください	建物を見学したい間取りの相談がしたい資金計画の相談がしたい土地の相談がしたい実際に見積をしてほしい
当社をどちらでお知りになりましたか	CM（テレビ） CM（Youtube） CM（TVer） CM（Netflix） Web広告スマートニュースニュースピクス GOL（ゴールドオンライン）不動産情報検索サイトポイントサイトブログ記事展示場サイト掲示板サイト Facebook Instagram Line X（旧twitter） Youtube ピンタレストルームクリップ TikTok 建設現場住宅展示場チラシ（投函・新聞折込）ご紹介（営業・知人・友人・ご家族）ご紹介（スーモカウンター・ホームズカウンター）ご紹介（住宅相談窓口・勤務先提携企業・公務員組合・相互振興組合）交通広告（電車・バス・駅構内）看板広告（街中・屋上）新聞雑誌・書籍その他

新しいお住まいのご希望を教えてください	建て替え土地があって新築土地から探して新築リフォーム建てたばかり「建て替え」「土地があって新築」「土地から探して新築」とお答えいただいたお客様ご検討されているお住まいのタイプ単世帯住宅二世帯住宅「建てたばかり」とお答えいただいたお客様いつ頃建てられましたか？ 1年未満 1年～3年前 3年以上前
新しいお住まいについて、いつ頃からご検討を始められましたか？	検討しはじめたばかり 3ヶ月前から半年前から 1年前から 1年以上前から
ご入居希望時期はありますか？	年月ごろ
新しいお住まいを検討される理由は何ですか？	家賃が無駄今の住居が狭い今の住居が古い子供のため通勤・通学に不便結婚二世帯住宅にするためその他その他を選択された方は下記に記載ください。
お住まいづくりで知りたいことは何ですか？	家づくりを始めたばかりなので、色々と勉強したい住みたいエリアの土地情報を教えてほしいローンに対して不安なので相談したいプランが欲しい資金のシミュレーションが欲しい実際に建てられた建物を見たい
現在のお住まいはどのタイプですか？	持ち家借家家族と同居賃貸（アパート、マンション、戸建て）「持ち家」とお答えいただいたお客様現在のお住まいについて聞かせてください土地（坪）坪建物（坪）坪築年数（年）年ローンの有無ありなし月々の支払額円ボーナス月払い円残債円光熱費の月額円「借家」「賃貸（アパート、マンション、戸建て）」と答えたお客様現在のお住まいについて聞かせてください居住年数年月々のお家賃円駐車場の月額円住宅手当の月額円光熱費の月額円
お家の広さはどのぐらいでお考えですか？	建物（坪）坪土地（坪）坪間取りLDK
ご入居予定の方(全員)にチェックをお願いします	祖父祖母父母夫妻子供自分のみその他お子様の人数人その他の方の人数人
土地や諸費用を含む総予算はいくらですか？	万円
ご希望の返済額を教えて頂けますか？	万円
年度のご年収を教えて頂けますか？
勤続年数を教えて頂けますか？	年
その他、ご収入がある方はいらっしゃいますか？	配偶者子供父母いない配偶者の年収万円子供の年収万円父の年収万円母の年収万円
自己資金のご予算はお決まりですか？	金額を入力してください万円
その他ローンはございますか？	車のローン教育ローンその他ローンなし車のローン万円教育ローン万円その他ローン万円

※資料のご請求のご対応や、プランニング相談などのご対応は原則当社施工エリアで建築をお考えの方に限らせていただきます。

【当社施工可能エリア】
栃木県(一部除く）、群馬県全域、埼玉県全域・東京都（離島、一部除く）・神奈川県（一部除く）・千葉県（一部除く）・茨城県（一部除く）・静岡県西部～東部（富士市・富士宮市まで）・愛知県（一部除く）・岐阜県中西部、中東部（一部除く）・大阪府全域・奈良県北部・京都府南部・滋賀県（大津市・草津市）・三重県（一部除く）・兵庫県南部（離島除く）・岡山県西部・広島県（一部除く）・山口県東部

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